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    Solicitud de Admisión
    Actualización de Datos
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    Nombre y Apellidos Completos
    Cédula
    Expedida en
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    Lugar de Nacimiento
    Fecha Nacimiento
    Calendario
    Estado Civil
    Sexo
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    Dirección Residencia
    Tel. Residencia
    Celular
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    Barrio
    Ciudad
    Vivienda
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    Correo Electrónico
    Número de Personas que dependen de Usted
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    Ocupación
    Profesión
    Madre Cabeza de Familia
  •  
    Nivel Educativo Alcanzado
    Cuál
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    Empresa
    Cargo
    Area o Centro de costo
    Tel Trabajo
    Ext.
  •  
    Fecha Ingreso Empresa
    Calendario
    Sueldo Básico Mensual
    Otros Ingresos
    Por concepto de:
  •  
    Por su perfil, cargo o profesión:
    ¿Maneja Recursos Públicos?
    ¿Tiene reconocimiento Público?
    ¿Ejerce Algún Grado de Poder Público?
  •  
    ¿Es familiar o socio de Persona Públicamente Expuesta?
    De quién?
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    Cuenta No.
    Banco
    Tipo de Cuenta
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    Datos Familiares - Relacione sus Beneficiarios

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    Nombre
    Fecha Nacido
    Calendario
    Parentesco
    %
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    Nombre
    Fecha Nacido
    Calendario
    Parentesco
    %
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    Nombre
    Fecha Nacido
    Calendario
    Parentesco
    %
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    Nombre
    Fecha Nacido
    Calendario
    Parentesco
    %
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    Referencias

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    Nombres y Apellidos
    Dirección
    Teléfono
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    Nombres y Apellidos
    Dirección
    Teléfono
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    Declaración de Origen de Ingresos

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    1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano. 2. La información que he suministrado en ésta solicitud es veraz y verificable, y me obligo a confirmar los datos suministrados y anualmente a actualizarla conforme a los procedimientos que para tal efecto tenga establecidos la Cooperativa Multiactiva Cooimprenal. El incumplimiento de esta obligación faculta a la Cooperativa, para revocar y/o rescindir unilateralmente el contrato. 3. Los recursos que se deriven del desarrollo de ésta relación no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas. 4. Las declaraciones contenidas en éste documento son exactas, completas y verídicas en la forma en que aparecen escritas. 5. Manifiesto que no he sido declarado responsable judicialmente por la comisión de delitos contra la Administración Pública cuya pena sea privativa de la libertad o que afecten el patrimonio del Estado o por delitos relacionados con la pertenencia, promoción o financiación de grupos ilegales, delitos de lesa humanidad, narcotráfico en Colombia o en el exterior, o soborno transnacional. 6. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación , oficio, actividad o negocio). ACEPTACIÓN DE CONDICIONES REGLAMENTARIAS Y ESTATUTARIAS DE COOIMPRENAL: Acepto y me someto a lo estipulado en los Estatutos y Reglamentos, a las decisiones de la Asamblea General y el Consejo de Administración de la Cooperativa Multiactiva Cooimprenal, Así mismo me comprometo a pagar mis aportes y demás obligaciones que en adelante contraiga con Cooimprenal en los períodos en los cuales sean establecidos. Para ello autorizo: al pagador de la empresa de la cual soy empleado para descontar de mi sueldo y/o de mis prestaciones sociales las cuotas por estos compromisos, y, en el caso de no poder hacerse el descuento correspondiente me comprometo a pagar por ventanilla. AUTORIZACIÓN REPORTE A CENTRALES DE RIESGO Actuando libre y voluntariamente, autorizo de manera expresa e irrevocable a la Cooperativa Multiactiva Cooimprenal, o a quien represente sus derechos, a consultar, solicitar, suministrar, reportar, procesar y divulgar toda la información que se refiera a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial, de servicios y de terceros países de la misma naturaleza, a cualquiera de las centrales de riesgo existentes al momento del reporte o consulta. Esta autorización cobija todas las obligaciones pasadas, presentes y futuras en que intervenga como deudor de la Cooimprenal o a quien represente sus derechos. A si mismo autorizo a la central de riesgo a que en su calidad de operador, ponga mi información a disposición de otros operadores nacionales o extranjeros, en los términos que establece la ley siempre y cuando su objetivo sea similar al aquí establecido. PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES Los datos personales que le solicitamos tienen como finalidad: 1. Lograr una eficiente comunicación relacionada con nuestros, servicios, alianzas, estudios, para facilitarle el acceso general a la información de éstos; 2. Informar sobre nuevos servicios, cambios que se presenten y dar cumplimiento a obligaciones contraídas con nuestros clientes y proveedores; 3. Evaluar la calidad del servicio y realizar estudios internos. 4. Y todo aquello que se relacione con el propósito de prestar servicios para satisfacer sus necesidades profesionales, personales y de carácter familiar, así como para fines administrativos, comerciales, de publicidad y contacto. Le informamos que, de conformidad con lo dispuesto en la normatividad vigente y en el Decreto 1377 de 2013, los datos de carácter personal que se obtengan serán recogidos en una base de datos, la cual cuenta con las medidas de seguridad necesarias.

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    Declaro que la información suministrada en este formulario es verídica.

    Ciudad
    Fecha
    Calendario
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